艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是一种危害性极大的传染性疾病，是一种HIV感染引起的免疫抑制性临床综合征。随着高效抗逆转录毒药物治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）方法在临床上的广泛应用，HIV感染者病死率明显下降。

随着患者寿命的延长，临床上合并尿石症的HIV感染者越来越多。而泌尿系结石是临床泌尿外科中最为常见的病症之一，在泌尿外科住院患者中占据首位。流行病学调查显示，近年来，泌尿系的结石发病率在不断地增高。我国泌尿系的结石患病率为1％～5％，南方地区高达5％～10％；年新发病率约为150～200／10万人，其中25％的患者需住院治疗。

患了泌尿系结石的HIV感染者，他们的诊疗与普通尿石症患者有区别吗？

对于此类患者群临床如何诊疗？

我们现就诊疗方法、围手术期管理等与同行做些分享。

一、泌尿系结石的病因及诊断

1.影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯等对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。就目前的已知的研究，未见HIV感染成为尿路结石形成的危险因素。

2.随着影像诊疗手段的不断进步，尿石症的诊断变得越来越容易。B超、尿路平片、静脉肾盂造影、CT扫描、逆行或经皮肾穿刺造影、磁共振水成像（MRU）、放射性核素等其中一种或几种检查可帮助我们明确结石大小、位置、与周围组织关系及对肾功能的影响等。当然，为避免职业暴露和对患者的影响，我们尽量减少不必要的有创检查。

二、泌尿系结石的治疗

主要目的是去除结石，解除炎症梗阻，保护肾脏功能，尽可能找到并解除病因。HIV感染者体质差，免疫力较弱，常伴有高血压或者糖尿病及结核等基础疾病，故治疗方法尽量选择无创及微创治疗方法。

1、排石疗法

对于直径小于15px、表面光滑、结石以下尿路无梗阻的尿路结石，可试行保守排石疗法。排石方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法等中西医结合治疗方法。

2、体外冲击波碎石（ESWL）

理论上全尿路结石均可行ESWL。临床上一般直径小于10mm的肾结石、输尿管上段结石可首选ESWL治疗。对于直径大于10mm、小于20mm的肾盂、肾上盏、肾中盏结石及直径小于10mm的输尿管中下段结石亦可先试行ESWL治疗。对于成人直径小于30mm膀胱结石，若患者拒绝手术，或存在手术高风险因素，或无法采用截石体位行腔内碎石手术者，均可采用ESWL。尿道结石不推荐。

3、腔内碎石手术

该手术疗效确切、高效、安全、并发症少，且能缩短住院时间，降低医疗费用，从而减轻患者的经济负担。为目前治疗尿石症手术开展最广泛的术式，也被临床广泛验证可作为HIV感染者合并尿石症的主要手术方法。但为了减少尿源性脓毒血症发生，手术时需特别关注手术时长及肾盂灌注压。

输尿管（软）镜碎石取石术：输尿管中下段结石、ESWL失败的输尿管上段结石、ESWL后的“石街”、结石合并可疑输尿管肿瘤等是输尿管硬镜的主要手术指征。而直径小于20mm的肾结石、输尿管上段结石，尤其是伴有输尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位的，有轻度出血倾向的不宜行经皮肾镜或切开取石的，输尿管软镜是更好的选择。

经皮肾镜碎石取石术：直径大于20mm的肾结石、大于10mm的输尿管上段结石，或肾多发结石、鹿角形结石，首先考虑行经皮肾镜碎石取石术。鉴于创伤更小原则，一般微通道经皮肾镜比标准通道经皮肾镜开展得更广泛，但微通道较标准通道可能会延长手术时间及增加术中肾盂内压，有增加尿源性脓毒血症风险可能。对于复杂肾结石，如多盏多发肾结石、较大鹿角形结石、伴发输尿管结石，也可采用多通道、多期经皮肾镜手术或联合应用输尿管（软）镜手术。

尿道膀胱镜碎石取石术：处理尿道及膀胱结石。

4、腹腔镜或开放手术切开取石术

多为处理以上三种治疗方案不能或不好解决的尿石症。

三、泌尿系结石合并HIV感染患者感染风险评估及围手术期处理

HIV感染者免疫功能低下，比普通患者术后更易出现脓毒症，且预后不良。HIV感染者合并严重脓毒症感染30天的累计死亡率可高达73.8％。而腔内碎石手术如输尿管（软）镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术、尿道膀胱镜碎石取石术等本身也易引致尿源性脓毒血症。有研究显示，HIV感染者围手术期发生脓毒症与术前CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+／CD8+等因素相关。而患者HIV病毒载量对脓毒症发生影响不显著，故HIV-RNA载量值高低并不是决定手术时机的指标。但若患者HIV-RNA载量过高，传染性增强，对医护人员职业暴露影响较大。HIV感染者手术治疗的安全指标目前尚无参考指南。

我们的经验是：当CD4+T淋巴细胞计数<200／μl时，患者易出现严重的机会性感染。对CD4+T淋巴细胞计数<200／μl者，行HAART至CD4+T淋巴细胞达200/μl以上再行非急诊手术；CD4+T淋巴细胞200～350/μl者，术前7d开始行HAART，术后尽快恢复HAART。

当然，因为绝大多数HIV感染患者感染风险均较大，故所有HIV感染合并尿石症患者术前均需充分治疗尿路感染；上尿路梗阻导致的肾盂扩张伴感染，先行肾穿刺造瘘引流；控制手术时间、水流灌注压等易致脓毒血症因素；若术中发现梗阻段以上脓性积液，应选择留置引流管后及时中止手术；术后加强抗感染治疗。